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Datum (bemerkt am)

Schadensort

Straßen & Wege / Straßenleuchten

Fahrbahndecke schadhaft

Pflastersteine locker

Gehweg beschädigt

Fahrbahnabsenkung

Kanaldeckel und Einlaufschächte

Blumentröge beschädigt

Straßenlampe beschädigt

Straßenlampe flackert

Öffentl. Anlagen / Friedhof / Spielplätze / Sonstiges

Bank beschädigt

Pflanzen beschädigt

Friedhofsanlagen verunreinigt

Friedhofscontainer voll

Spielplatz beschädigt

Spielplatz verunreinigt

Schutt- und Abfallablagerungen

Bemerkungen

Anrede

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Telefonnummer

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Sicherheitsabfrage

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